Come si diagnostica la psoriasi?

La diagnosi precoce della psoriasi può fare la differenza tra anni di sofferenza e una gestione efficace della malattia. 

Molti pazienti convivono per mesi, a volte anni, con sintomi che scambiano per semplice forfora o dermatite, finché un dermatologo non identifica le placche caratteristiche della psoriasi. 

Questo ritardo ha conseguenze importanti: le lesioni si estendono, l'impatto psicologico peggiora e circa il 30% dei pazienti non trattati sviluppa artrite psoriasica [1]. 

Riconoscere i segni della psoriasi il prima possibile è il primo passo verso il controllo della malattia.

La visita dermatologica

Il dermatologo riconosce la psoriasi osservando 3 caratteristiche principali:

• placche eritematose ben delimitate (chiazze rosse con bordi netti);
• squame argentee stratificate sulla superficie;
• distribuzione simmetrica su gomiti, ginocchia, cuoio capelluto e zona lombare.

L'identificazione avviene attraverso l'esame della pelle. Lo specialista valuta attentamente le lesioni e la loro posizione [2]. Non si limita alle zone più evidenti: controlla anche le unghie (possono presentare piccole depressioni chiamate pitting), le pieghe cutanee e il palmo delle mani. Trascurare queste aree significa sottovalutare quanto sia estesa davvero la malattia [1].

Durante la visita, il medico raccoglie anche la storia clinica del paziente. Fa domande su:

• familiarità per psoriasi (la genetica conta molto);
• quando sono comparsi i primi sintomi;
• possibili fattori scatenanti (traumi, infezioni, stress);
• farmaci assunti di recente.

Esistono medicinali che possono provocare o peggiorare la psoriasi: beta-bloccanti per la pressione, litio per disturbi dell'umore, antimalarici. Anche le infezioni da streptococco (ad esempio la faringite) possono scatenare la malattia, soprattutto nei giovani.

La psoriasi si manifesta quasi sempre in modo simmetrico. Se compare una placca sul gomito destro, probabilmente ne apparirà una anche sul sinistro. Tale caratteristica aiuta a distinguerla da altre malattie della pelle che compaiono in modo casuale.

Una visita completa richiede 20-30 minuti. Il dermatologo deve esaminare tutta la superficie corporea e raccogliere le informazioni necessarie per fare una diagnosi corretta.

I segni clinici che confermano la diagnosi

Oltre all'osservazione generale, esistono segni specifici che confermano la psoriasi.

Il segno di Auspitz

Il segno di Auspitz è il test più affidabile. Funziona così: il medico gratta delicatamente le squame sulla placca. Quando le rimuove, compaiono piccole goccioline di sangue [3]. Questo accade perché nella psoriasi i capillari del derma sono più fragili e superficiali del normale.

Molti pazienti raccontano di aver notato questo sanguinamento spontaneamente, quando si tolgono le squame sotto la doccia. Non è esclusivo della psoriasi, però quando compare sulle sedi tipiche (gomiti, ginocchia, cuoio capelluto) diventa un indicatore molto attendibile.

Il fenomeno di Koebner

Un altro elemento diagnostico importante è il fenomeno di Koebner. Si tratta della comparsa di nuove placche psoriasiche dove la pelle ha subito un trauma:

• graffi o tagli;
• cicatrici chirurgiche;
• scottature solari;
• zone di pressione continua (come sotto il cinturino dell'orologio).

Circa un paziente su quattro manifesta questo fenomeno [3] che conferma l'iperreattività della pelle tipica della psoriasi.

Le unghie

Le alterazioni delle unghie aiutano il dermatologo a diagnosticare la psoriasi:

• pitting: piccole depressioni sulla superficie dell'unghia;
• onicolisi: distacco dell'unghia dal letto ungueale;
• macchie color olio: aree giallastre sotto l'unghia;
• ispessimento: l'unghia diventa più spessa e fragile.

Quando le unghie sono coinvolte, il rischio di sviluppare artrite psoriasica è tre volte più alto.

I pazienti con pitting ungueale hanno maggiori probabilità di avere problemi articolari entro dieci anni.

Le diverse forme di psoriasi

L'aspetto delle lesioni cambia in base al tipo di psoriasi. 

La forma più comune è la psoriasi volgare (a placche) con placche ben definite ricoperte di squame abbondanti. La psoriasi guttata si presenta con piccole papule sparse come gocce d'acqua. La forma pustolosa mostra vescicole piene di liquido sterile, non infettivo. La psoriasi eritrodermica causa arrossamento diffuso su oltre l'80% del corpo.

Riconoscere queste varianti richiede esperienza. Per questo è importante evitare l'autodiagnosi su internet tipo con ChatGPT e rivolgersi sempre a uno specialista.

Misurare la gravità della psoriasi

Una volta confermata la diagnosi, bisogna capire quanto è grave la psoriasi. 

Esistono strumenti specifici per questo.

Il PASI

Il PASI (Psoriasis Area and Severity Index) è l'indice più usato al mondo. 

Valuta 4 elementi:

• arrossamento (eritema);
• spessore delle placche (infiltrazione);
• quantità di squame (desquamazione);
• estensione su diverse zone del corpo.

Il punteggio va da 0 a 72:

• meno di 10: psoriasi lieve;
• da 10 a 20: psoriasi moderata;
• oltre 20: psoriasi grave.

Il PASI richiede un po' di pratica per essere calcolato correttamente [4]. Senza standardizzazione, due medici diversi possono dare valutazioni che differiscono anche del 20%.

Il BSA

Il BSA (Body Surface Area) è più immediato. Misura semplicemente quanta pelle è coinvolta. Si usa il palmo della mano come unità di misura: corrisponde a circa l'1% della superficie corporea.

• meno del 10%: forma lieve;
• dal 10 al 20%: forma moderata;
• oltre il 20%: forma grave.

È meno preciso del PASI però più veloce da usare nella pratica quotidiana.

Il DLQI

Il DLQI (Dermatology Life Quality Index) misura l'impatto psicologico e sociale della malattia. 

È un questionario con 10 domande su:

• attività quotidiane (lavoro, hobby, sport);
• relazioni personali e sociali;
• benessere emotivo;
• vita di coppia.

Il punteggio va da 0 a 30. Sopra i 10 significa che la malattia sta condizionando pesantemente la vita del paziente [4].

La regola del 10

Esiste una regola pratica chiamata "regola del 10": se PASI, BSA o DLQI superano il valore di 10, la psoriasi è abbastanza grave da richiedere terapie sistemiche o biologiche, non solo trattamenti topici.

Perché misurare con tanta precisione? I farmaci biologici sono molto efficaci nella cura della psoriasi però anche costosi. Il Servizio Sanitario Nazionale li autorizza solo se c'è documentazione oggettiva della gravità. Senza questi numeri, non si accede ai trattamenti più avanzati. In questo articolo - clicca sul prossimo link - puoi scoprire quanto costa curare la psoriasi in Italia.

Distinguere la psoriasi da altre malattie

Diverse malattie della pelle assomigliano alla psoriasi. Solo un dermatologo può riconoscerle correttamente.

Dermatite seborroica

La dermatite seborroica è la diagnosi più frequentemente confusa con la psoriasi [5]. Le differenze:

Molti pazienti usano shampoo antiforfora per anni senza risultati. Quando finalmente vanno dal dermatologo, scoprono di avere la psoriasi del cuoio capelluto. Nel frattempo le placche si sono estese alle orecchie e alla fronte.

Eczema nummulare

L'eczema nummulare forma chiazze rotonde rosse che possono sembrare psoriasi. 

Le differenze principali:

• l'eczema essuda (perde liquido), la psoriasi no;
• l'eczema ha croste, la psoriasi ha squame;
• l'eczema prude molto di più;
• l'eczema ha bordi sfumati, la psoriasi ben definiti;
• l'eczema risponde rapidamente ai cortisonici, la psoriasi più lentamente.

Micosi cutanee

Le infezioni fungine (tinea corporis) a volte assomigliano alle placche psoriasiche. Per distinguerle serve un esame semplice: il medico preleva un po' di squame e le esamina con il microscopio dopo averle trattate con KOH (idrossido di potassio). Se ci sono funghi, si vedono le ife (i filamenti del fungo).

Le micosi hanno caratteristiche tipiche:

• bordo più rosso e attivo al centro;
• tendenza ad allargarsi verso l'esterno;
• distribuzione asimmetrica (non compaiono uguali sui due lati).

Lichen planus

Il lichen planus forma papule violacee con linee bianche sulla superficie (strie di Wickham). Queste linee bianche non esistono nella psoriasi. Inoltre, il lichen planus colpisce spesso anche l'interno della bocca, mentre la psoriasi raramente interessa le mucose.

Pitiriasi rosea

La pitiriasi rosea inizia con una "chiazza madre" grande, seguita dopo qualche giorno da tante chiazze più piccole. Si dispongono seguendo le linee naturali della pelle, creando un pattern "ad albero di Natale" sulla schiena.

La differenza fondamentale: la pitiriasi rosea guarisce da sola in 6-8 settimane. La psoriasi invece è cronica e non se ne va spontaneamente.

Quando serve distinguere bene

Fare la diagnosi corretta è importante perché i trattamenti sono diversi. Usare creme al cortisone potenti su un'infezione fungina, per esempio, peggiora l'infezione invece di curarla. Il fungo prolifera di più e i sintomi si mascherano temporaneamente.

La biopsia

Nella maggior parte dei casi basta l'osservazione clinica.

Quando si fa la biopsia?

Il dermatologo decide di fare una biopsia cutanea quando:

• le lesioni hanno un aspetto atipico o poco chiaro;
• ci sono dubbi tra psoriasi e altre malattie;
• si sospetta una malattia grave come un tumore della pelle;
• i trattamenti non funzionano come dovrebbero.

Come funziona?

La procedura è semplice e veloce:

1. anestesia locale nella zona da prelevare;
2. prelievo di un piccolo cilindro di pelle (3-4 millimetri) con uno strumento chiamato punch;
3. invio del campione al laboratorio;
4. analisi al microscopio da parte del patologo.

L'esame richiede 7-10 giorni per i risultati.

Cosa si vede al microscopio?

Nella psoriasi il patologo osserva caratteristiche specifiche [3]:

• iperplasia epidermica: lo strato superficiale della pelle è ispessito;
• paracheratosi: cellule con il nucleo ancora presente nello strato corneo (dove normalmente non dovrebbero esserci);
• microascessi di Munro: accumuli di globuli bianchi (neutrofili) negli strati superficiali;
• capillari allungati: i vasi sanguigni del derma sono dilatati e tortuosi.

Nessuno di questi elementi da solo è diagnostico. 

Però l'insieme di tutte queste caratteristiche conferma la psoriasi con certezza.

Limiti della biopsia

L'interpretazione richiede esperienza. Le caratteristiche cambiano in base all'età della lesione (recente o cronica), al tipo di psoriasi (a placche, guttata, pustolosa) e ai trattamenti già effettuati. Una lesione molto recente può mostrare solo infiammazione generica, senza le caratteristiche tipiche. Per questo il patologo ha bisogno di conoscere la storia clinica del paziente.

Gli esami del sangue sono utili o no nella diagnosi?

Non esistono esami del sangue che diagnosticano la psoriasi. 

Tuttavia, alcuni test servono in situazioni specifiche.

Quando si fanno gli esami

Gli esami ematochimici sono utili per:

• escludere altre malattie con sintomi simili;
• verificare se ci sono infiammazioni nel corpo;
• controllare se si possono usare farmaci sistemici;
• monitorare gli effetti collaterali dei trattamenti.

Gli esami maggiormente prescritti

Prima di iniziare terapie importanti (metotrexato, ciclosporina, farmaci biologici) servono i seguenti controlli [1]:

• emocromo completo: conta globuli rossi, bianchi e piastrine;
• funzionalità epatica: transaminasi (ALT, AST), bilirubina;
• funzionalità renale: creatinina, azotemia;
• profilo lipidico: colesterolo e trigliceridi;
• glicemia: per escludere diabete;
• screening epatiti: HBV, HCV;
• test per tubercolosi: Quantiferon o Mantoux più radiografia torace.

Circa il 15% dei candidati ai farmaci biologici presenta controindicazioni scoperte tramite questi esami.

Esami per l'artrite psoriasica

Se si sospetta un coinvolgimento delle articolazioni, servono:

• VES e PCR: misurano l'infiammazione generale;
• fattore reumatoide e anti-CCP: per distinguere dall'artrite reumatoide (sono negativi nella psoriasi);
• radiografia delle articolazioni: mostra erosioni ossee;
• ecografia articolare: più sensibile per individuare infiammazioni iniziali;
• risonanza magnetica: nei casi dubbi, per vedere in dettaglio ossa e tessuti molli.

Altri esami utili

La vitamina D è importante nella psoriasi. Livelli bassi possono peggiorare la malattia, anche se l'integrazione può aiutare.

Lo screening metabolico serve perché la psoriasi si associa spesso a diabete, sindrome metabolica, colesterolo alto e pressione alta. Gestire bene queste condizioni aiuta anche a controllare meglio la psoriasi.

Quanto costano?

Nel privato, il pacchetto completo di esami pre-biologici costa 150-200 euro. Nel pubblico sono gratuiti o con ticket minimo, anche se dipende dalla regione e dall'esenzione.

I segnali d'allarme da non ignorare

Alcune situazioni richiedono intervento medico urgente.

Eritrodermia psoriasica

L'eritrodermia è l'emergenza più grave. Si manifesta con:

• arrossamento su oltre l'80% del corpo;
• febbre alta;
• brividi intensi;
• malessere generale;
• disidratazione.

Può portare a complicanze pericolose come squilibri elettrolitici e problemi al cuore. Serve il ricovero ospedaliero immediato.

In alcuni casi l'eritrodermia si sviluppa dopo aver interrotto bruscamente i cortisonici. Non bisogna mai smettere le terapie di colpo senza controllo medico.

Psoriasi pustolosa generalizzata

La forma pustolosa generalizzata (detta anche von Zumbusch) è un'altra emergenza [4]. Compare con:

• pustole diffuse su tutto il corpo;
• febbre molto alta;
• condizioni generali scadenti;
• rischio di infezioni.

Anche questa richiede ricovero urgente e terapie intensive.

Sospetto di artrite psoriasica

Se compaiono questi sintomi, bisogna andare subito dal reumatologo:

• dolore e gonfiore alle articolazioni;
• rigidità mattutina che dura più di 30 minuti;
• dita gonfie "a salsicciotto";
• dolore ai talloni o alla pianta dei piedi.

L'artrite psoriasica può danneggiare permanentemente le articolazioni se non viene trattata in tempo. Prima si inizia la terapia, migliori sono i risultati a lungo termine.

Lesioni sospette

Placche che cambiano rapidamente aspetto, si ulcerano o hanno caratteristiche strane meritano una biopsia urgente. Il carcinoma squamocellulare può svilupparsi su placche psoriasiche vecchie, soprattutto dopo anni di fototerapia. Il rischio aumenta del 50% dopo dieci anni di trattamenti intensivi con raggi UV.

Peggioramento improvviso

Se la psoriasi peggiora all'improvviso nonostante le terapie, le cause possibili sono:

• nuovi farmaci che interferiscono;
• infezioni in corso (anche banali come un raffreddore);
• stress fisico o psicologico;
• sviluppo di resistenza ai trattamenti.

In questi casi serve rivalutare la terapia con lo specialista.

Recap generale

Riconoscere la psoriasi il prima possibile cambia la storia della malattia. 

L'osservazione clinica resta il metodo principale per identificarla [2]. Quando servono, la biopsia e gli esami del sangue completano il quadro. Gli strumenti di misurazione quali PASI, BSA e DLQI permettono di valutare la gravità e scegliere le terapie giuste [4].

Purtroppo in Italia il ritardo diagnostico medio è ancora di due anni. Due anni in cui il paziente soffre inutilmente, la malattia può estendersi e possono comparire complicanze come l'artrite. Ridurre questo ritardo significa restituire la normalità a migliaia di persone.

Se vedi placche rosse con squame argentee su gomiti, ginocchia o cuoio capelluto che non se ne vanno, non aspettare. Prenota una visita dal dermatologo. 

La diagnosi precoce è il primo passo verso una vita normale, senza limitazioni sociali o lavorative. La collaborazione tra paziente e specialista permette di trasformare la psoriasi da problema invalidante a condizione gestibile con le terapie moderne.

Oltre alle terapie mediche convenzionali, esistono rimedi naturali per la psoriasi che possono affiancare i trattamenti diagnosticati dal dermatologo.

Per la cura quotidiana della pelle con psoriasi, questi trattamenti specifici aiutano a mantenere la pelle idratata e a ridurre l'infiammazione.